Déficit de hierro, ¿todo lo justifica la menstruación?

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¿Todas las anemias están justificadas por la menstruación?

El déficit de hierro en personas en personas menstruantes (sí, este término está usado aposta porque no quiero excluir ningún colectivo, sino recalcar que se da en personas que menstrúan), suele ser bastante común por motivos obvios. Sin embargo, no podemos pasar por alto que existen otras posibilidades que pueden estar enmascarando un nivel de ferritina excesivamente bajo de forma crónica.

Si es tu caso y te has hartado de escuchar que “es normal tener anemia si tienes reglas abundantes”, debes preguntarte varias cuestiones:

  • Si el tener menstruaciones excesivamente abundantes (> 80 ml) puede estar relacionado con alguna alteración subyacente y toca chequear (miomas uterinos, problemas de coagulación, hiperestrogenismo por otras causas…);
  • Si tu alimentación es capaz de suplir tus necesidades de hierro;
  • Si realmente tu sangrado se considera dentro del promedio (30-70ml), y aun así sistemáticamente tienes los depósitos de hierro por los suelos.

Aprovecho para decir que, si aún no te has cambiado a la copa menstrual y tienes dudas de la cantidad de sangrado, igual es el momento de hacerlo. Guiño, guiño. 😊

No obstante, también puedes evaluar el sangrado mediante compresa o tampón*:

  • 1 compresa = 10ml
  • 1 tampón ligero = 6-8 ml
  • 1 tampón regular = 9-12ml
  • 1 tampón super = 12-15ml
  • 1 tampón super plus = 15-18 ml

*Fuente: “La Revolución de la Menstruación” Xusa Sanz, 2021

Además, esa afirmación parte de la base de que un nivel bajo en los depósitos de hierro solo se puede justificar por una pérdida excesiva. Sin embargo, a veces tenemos que poner el foco de atención en si se está absorbiendo bien la cantidad que se está tomando en la dieta y/o suplementos orales.

En países en vías de desarrollo el principal motivo de que una persona tenga un bajo nivel de hierro puede estar relacionado con una baja ingesta o con una parasitosis.

En cambio, en países desarrollados, es mucho más frecuente ver esto en personas con reglas muy abundantes y/o estados de inflamación intestinal crónicos que implican, tanto una pérdida acusada de sangre, como una pobre absorción de este mineral, puesto que este se absorbe en el intestino delgado, así que cualquier patología que afecte a la mucosa intestinal, mermará la capacidad absortiva de múltiples nutrientes.

Fuente: Nutridigestivas

¿Cómo se absorbe y procesa el hierro?

El hecho de que tengas los depósitos corporales de hierro bajos no tiene por qué implicar necesariamente que tengas anemia. En este caso estaríamos hablando de déficit de hierro.

Por el contrario, en algunos casos, la carencia de este mineral sí puede derivar en una alteración más compleja y que tiene muchas implicaciones en la salud, puesto que se trata de un mineral esencial en el funcionamiento y metabolismo celulares, interviniendo en procesos como la respuesta inmunitaria.

Para que entiendas esto, primero te explicaré muy a grandes rasgos cual es el metabolismo del hierro (¡no huyas, prometo ser muy breve!):

Tras absorberse el hierro a través del enterocito (células del intestino delgado), se une a la transferrina, que es una proteína que se encargará de transportarlo en sangre y “entregarlo” a los órganos que lo demanden (corazón, músculo, médula ósea…).

Cuando el hierro alcanza el órgano diana, se transportará a través de la membrana gracias a otra proteína, la ferroportina. Esta transformará el fierro férrico (el cual tiene un alto potencial oxidativo), en hierro ferroso, mucho más soluble.

Por otra parte, gracias a la ferritina podemos crear un depósito de hierro que nos ayudará a mantener la homeostasis corporal de este elemento tan importante. Por eso, este marcador se usa en las analíticas para valorar cuál es tu reserva corporal de hierro.

Además, la ferritina también es un marcador de inflamación aguda, ya que se eleva anormalmente durante las infecciones, limitando la disponibilidad del hierro para el organismo invasor (¿te suena lo de que durante la COVID-19 se observaba un incremento en el valor de ferritina? Pues ahora ya sabes el por qué).😊

Aunque no en todos los casos un valor alto de ferritina se debe a infección, también puede ser a causa de una alteración hereditaria, como es la hemocromatosis.

Rol clave de la hepcidina en la absorción del hierro

Ahora que ya sabes los principales aspectos del metabolismo del hierro, vengo a rizar un poquito más el rizo:

Dado que es muy importante que los niveles de hierro corporales tengan una regulación estrecha, existe una hormona sintetizada en el hígado que va a ser la directora de orquesta: la hepcidina.

La hepcidina es la responsable de modular la absorción y almacenamiento de hierro, en respuesta a las necesidades de síntesis de hemoglobina, gracias a su unión y degradación de la ferroportina.

A mayor presencia de hierro, mayor síntesis de la hepcidina. Esto a su vez va a estimular el almacenamiento de hierro (aumento de la ferritina) y reducir la absorción del mismo (disminuye la ferroportina) (es como que esta hormona le grita a nuestras tripas: “ehh, para ya de absorber hierro, estamos servidas!”.

¿Por qué suele costar subir el hierro en enfermedades autoinmunes?

Ahora que entiendes que, si la hepcidina está alta el hierro que tomemos (vía dieta o suplementación) no va a ser útil, te voy a contar una cosita, para que puedas atar cabos:

La hepcidina está aumentada en infecciones o enfermedades inflamatorias (como las autoinmunes).

¿Por qué? Pues sencillo, disminuir la biodisponibilidad de hierro en un proceso inflamatorio va a limitar la disponibilidad del mismo para el organismo patógeno (aunque sepamos que en autoinmunes no existe como tal, pero el cuerpo lo interpreta así), ya que su metabolismo y supervivencia dependen del hierro.

Por esto, en procesos inflamatorios agudos veremos un nivel aumentado de esta hormona, lo que terminará afectando al metabolismo del hierro.

Tipos de alteraciones relacionadas con el hierro

El déficit de hierro puede darse por una pérdida excesiva de este mineral que no es capaz de suplirse adecuadamente.

Así, podemos diferenciar dos situaciones:

  • Anemia funcional
  • Déficit de hierro absoluto

En la anemia funcional los depósitos de hierro pueden ser normales, pero este mineral no está disponible para su uso, a pesar de llevar una dieta rica en hierro o estar suplementándote.

En estos casos se suele observar una elevación importante de la hepcidina, por lo que, como seguramente ya estés deduciendo, está bloqueada la absorción y reciclaje del hierro. Todo esto derivará en una disminución gradual de los depósitos (ferritina) y una alteración en la eritropoyesis (proceso de producción de glóbulos rojos).

Por lo tanto, en procesos inflamatorios crónicos (como enfermedad inflamatoria intestinal u otras alteraciones autoinmunes), administrar hierro de forma oral suele ser inútil, ya que si se difícilmente va a ser absorbible.

Respecto al déficit de hierro, se caracteriza por una alteración en los depósitos del mismo que pueden estar relacionadas con pérdidas de hierro crónicas, malabsorción o una pobre ingesta dietética del mismo. Esta situación no tiene por qué implicar que se desarrolle anemia, aunque si se mantiene en el tiempo y no se corrige, sí podrá desencadenarla.

Cómo evaluarlo en una analítica

Habitualmente en una analítica de rutina se suele pedir un recuento sanguíneo (o hemograma) completo donde se mide el número de glóbulos rojos, blancos y plaquetas en sangre, además de hemoglobina y hematocrito.

El problema es que el hemograma nos puede servir para valorar si hay anemia, pero no suele ser útil para determinar el déficit de hierro (igual se puede intuir si la hemoglobina está baja).

Para determinar un posible déficit de hierro se deberán usan dos parámetros sencillos pero muy útiles:

  • Nivel de ferritina sérico (marcador de los depósitos de hierro corporales)
  • % de saturación de transferrina (marcador de la disponibilidad de este mineral)

Por desgracia, a día de hoy es bastante común ver que solo se pide el primero y se puede pasar por alto un déficit de hierro crónico.

Repercusión clínica del déficit de hierro mantenido

Como te comentaba un poquito más arriba, el hierro es un mineral implicado en multitud de procesos metabólicos y en la respuesta inmune, por diagnosticar adecuadamente una posible anemia o déficit de hierro en mujeres puede mejorar drásticamente su calidad de vida.

En estados carenciales de hierro se puede observar cansancio crónico, síndrome de piernas inquietas, palpitaciones, pérdida excesiva de cabello e, incluso, verse afectada la capacidad cognitiva.

Si esto se alarga en el tiempo y no se corrige adecuadamente, pueden presentarse múltiples alteraciones como dolor de cabeza, problemas respiratorios, acúfenos, picor excesivo o pica. Esto, como es lógico, además de repercutir en la calidad de vida de la persona, mermará su rendimiento laboral.

Hierro en la dieta

Después de esta resumen (bueno, igual me he alargado algo más y no debería llamarlo “resumen” xD) sobre el déficit de hierro y anemia, te preguntarás, ¿y entonces qué puedo hacer para evitarlo?

Obviamente, como intuirás, la dieta va a tener un papel clave en este proceso. Lo primero que debemos preguntarnos es si nuestra ingesta de hierro dietética es adecuada. En ese sentido, un DN o TSD te pueden ayudar a valorar si tu alimentación cubre los requerimientos mínimos del mismo, sobre todo si llevas una dieta ovolactovegetariana o vegana (que bien estructurada no tiene por qué implicar un déficit de este mineral en tu alimentación).

El hierro en alimentos se puede encontrar en dos formas diferentes:

  • Hemo: la de origen animal
  • No hemo: presente en alimentos de origen vegetal

El hierro hemo es más fácilmente absorbible y tiene una mayor biodisponibilidad, siendo especialmente alto en carnes rojas, marisco de concha (berberechos, ostras, almejas, mejillones), hígado, algunos pescados o huevos.

El no hemo lo encontramos principalmente en legumbres (las cuales tienen una biodisponibilidad equivalente al hierro que encontramos en carnes y pescados), frutos secos, algunas frutas deshidratadas como higos secos u orejones, cereales integrales, verduras de hoja verde (berros, espinacas, acelgas…) o el sésamo.

Además, habrá que tener en cuenta que nuestros hábitos dietéticos pueden influir en la capacidad de absorción del mismo.

Si acompañamos estos alimentos con otras fuentes ricas en vitamina C (como frutas o verduras crudas), se aumentará su absorción. Igual es buena idea que los días que tomes legumbres empieces a meter una fruta cítrica de postre, en vez de un yogur. 😉

Por el contrario, la presencia de taninos en una comida rica en hierro puede mermar su absorción hasta un 60%. ¿Dónde encontramos estos taninos? EN EL CAFÉ o EL TÉ. (lo sé, a los cafeinómanos como yo, nos duele mucho esto).

Por eso te recomiendo que, si tienes costumbre de tomar café o té después de las comidas principales, intentes separarlo al menos 1-2 horas de las mismas.

Además de los taninos, existen otras sustancias que disminuyen la biodisponibilidad del hierro, como son los oxalatos presentes en las espinacas o la fibra insoluble presente en el salvado de cereales integrales.

El calcio también dificultará la absorción de hierro, así que te recomiendo no tomar suplementación de calcio (en caso de que te la tuvieras pautada) conjuntamente con una comida rica en hierro.

Así, el profesional que te valore podrá determinar si tu ingesta de hierro dietética tiene una biodisponibilidad alta, media o baja y si en tu estado fisiológico es capaz de cubrir tus necesidades diarias. Valorando en ese caso si es necesario hacer ajustes dietéticos o, por el contrario, lo adecuado será una suplementación externa adicional.

¿Y si no es suficiente con la dieta?

(Disclaimer): no te suplementes por tu cuenta. El exceso de hierro puede ser igual o más perjudicial que el déficit, por lo que esto siempre debe estar pautado por una profesional y controlado mediante analítica.

Como has podido leer antes, no siempre un déficit de hierro se puede solucionar con la dieta, puesto que si la capacidad de absorción está reducida por un problema en la mucosa intestinal (como celiaquía), o por un nivel alto de hepcidina, la cantidad que tomemos en la dieta puede ser insuficiente para mantener una correcta homeostasis.

En casos muy leves de ferropenia donde el hemograma no se ha visto alterado, la recomendación de preferencia es comenzar con suplementación oral (a poder ser de hierro ferroso).

Para mejorar la absorción de la suple oral lo ideal es tomarla al menos 1 hora antes de cualquier ingesta.

¿Y qué pasa si tengo (o sospecho que tengo) la hepcidina elevada?

Pues en ese caso puede que te cueste absorberlo, incluso con suplementación.

Además, si recuerdas cómo funcionaba esta hormona, cuando hay un nivel elevado de hierro (como pasa cuando nos suplementamos), se interpretará que hay “abundancia” del mismo y, por tanto, se incrementará el nivel de hepcidina, limitando la absorción y uso del mismo.

Para ello, se ha visto que un truco útil puede ser tomar la suplementación a días alternos.

¿Y si no tolero la suplementación oral?

Si has tenido que tomar suplementación de hierro alguna vez puede que hayas experimentado algunos trastornos digestivos como molestia abdominal, náuseas, vómitos, estreñimiento…), por no hablar del susto inicial cuando vemos que las heces se han vuelto negras (si eres hipocondríaca, como yo, es muy posible que el primer día tengas un micro infartito jajaja).

Esto se suele solventar bien con fórmulas orales que son más fáciles de tolerar, como el hierro sucrosomado o liposomal (por ejemplo, el famoso Fisiogen®).

Para determinar una buena respuesta al tratamiento oral, en unas 3-4 semanas se debería haber incrementado el nivel de ferritina sérica y el % de saturación de transferrina, además de elevarse unos 20g/L la hemoglobina. De ahí que sea importante evaluar la respuesta del paciente posteriormente, aunque por desgracia esto no suele ser lo habitual…

¿Y si, aun así, la suplementación falla?

En los casos en que el suplemento oral no sea suficiente para normalizar el déficit de hierro, está indicada la terapia intravenosa (IV), ya que, además, la hepcidina no va a tener un papel clave en este caso.

De hecho, existen situaciones donde se sabe que comenzar directamente con IV será más rápido y efectivo para regresar a una situación de normalidad, como son los brotes en enfermedad inflamatoria intestinal, gastrectomías, enfermedad renal severa, últimas etapas de embarazo o antes de cirugías.

Todo esto, como es lógico, deberá valorarlo el especialista que lleve tu caso y determinar el protocolo de actuación.

Conclusión

Como has podido leer a lo largo del presente artículo, la manida y repetida frase de que el déficit de hierro o anemia por déficit de hierro «es normal por la regla”, es un error garrafal.

Lo primero porque, si eso es así, igual es hora de ir al gine a ver por qué tienes periodos tan extremadamente abundantes y, lo segundo; porque en muchas situaciones el problema puede derivar de algo más profundo que implique un fallo en la absorción del mismo.

Si es tu caso, antes de volverte loca pidiendo pruebas, te aconsejo acudir a una nutri o TSD para que valoren lo primero de todo cómo es tu alimentación y si haciendo algunos cambios en la misma se corrige el problema.

Así, en caso de que todo esto esté controlado, puede ser interesante revisar si hay algo más que justifique todo esto y corregirlo (bien de forma oral o IV) cuanto antes.


Espero que te haya resultado interesante y de utilidad. He intentado no liarte con muchos tecnicismos e ir al grano, pero hay cosas que no podía dejarme sin explicar y creo que ayudan a entender mejor este complejo cuadro del metabolismo del hierro. 😊

Si te ha gustado, te agradeceré infinito que compartas en tus redes y/o a quienes creas que puede interesar. Me ayudará a saber que os interesa este tipo de contenido y así seguir creándolo.

Ahh y si quieres comentar algo, ¡te leo!

*Queda prohibida la copia o reproducción del presente contenido sin el permiso escrito de la autora. Hacer esto lleva mucho tiempo y esfuerzo, por lo que agradezco que se respeten los derechos de autoría.

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